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Llegó la hora de revaluar los programas de detección de cáncer

Miércoles, noviembre 30, 2011 - 05:11 PM  Publicado por admin
El mantra o paradigma que “el cáncer detectado en etapa temprana es curable” si bien cierto ha llevado en las últimas décadas a erradas y costosas prácticas.
Se han exagerado los beneficios y minimizado en gran escala los riesgos de pruebas y procedimientos que o han resultado inútiles o han traído más daños que bondades.

No es exagerado afirmar que es imperativo en este momento revaluar y en concordancia reorientar los programas de detección precoz del cáncer y en todos los casos poner mayor énfasis en la prevención.

Por afortunada convergencia histórica en las últimas semanas han aparecido publicaciones trascendentales que han coincidido en poner en claro que la práctica de exámenes de laboratorio como el antígeno prostático específico (PSA), la mamografía y la placa de tórax debe ser revisada a fondo.

El tema ha trascendido las publicaciones científicas del más alto nivel, como el New England Journal of Medicine, JAMA, Lancet y el BMJ y por ende han aflorado opiniones de líderes vinculados a los organismos sanitarios y gubernamentales.

Pero aún más, como debe ser, los editores de periódicos de inmenso prestigio, como el New York Times, se han unido a las voces de los médicos, actuando en representación de la sociedad que ha estado marginada por imposición de la profesión médica y de sus autonombrados y clarividentes expertos de la medicina basada en la evidencia, cuyo medio de expresión han sido las guías de manejo.

Cáncer de próstata. En numerosas publicaciones, que finalmente han llegado a un elevado grado de consenso (exceptuando los urólogos), el antígeno prostático específico o PSA debe recibir cristiana sepultura y pedir que RIP (requiest cat in pace).

No cabe duda, excepto para unos cuantos recalcitrantes, que el PSA resulta en más perjuicios que en beneficios, en la búsqueda de un cáncer indolente en la inmensa mayoría de los casos.

Como en el cáncer de la mama, los pacientes con cáncer de próstata que dicen “la prueba me salvó la vida”, ignoran que su cáncer muy probablemente hubiese convivido con ellos hasta morir de otra causa y sin impotencia o incontinencia.

Cáncer de pulmón. Hace 30 años un estudio de la Clínica Mayo demostró que la pesquisa de cáncer de pulmón, mediante placa de tórax y de citología, con fines de detección precoz, era inútil, en términos de vidas salvadas. Sin embargo, la placa anual de tórax sigue usándose.

Un estudio aleatorio reciente de 155.000 participantes, publicado en JAMA, confirma que la placa anual de tórax no reduce la mortalidad por cáncer de pulmón.

Ahora, algunos sostienen que la el TAC helicoidal reduce la mortalidad pero sin duda a un costo enorme y con importante exposición a irradiación.

El énfasis en relación a cáncer de pulmón debe centrarse en la prevención (cigarrillo y otros tóxicos y poluciones) y no en la detección precoz.

Cáncer de ovario. Para la detección precoz de cáncer de ovario se utilizan el ultrasonido transvaginal y la prueba de CA-125, sin que haya la menor evidencia de su utilidad o eficacia. La detección debe ser clínica mediante una buena historia en particular familiar y un adecuado examen físico. No hay modalidades preventivas, con la excepción quizá del tratamiento de las portadoras de mutaciones de los genes BCRA 1 y 2.

Cáncer de mama. El resonante mensaje que las mujeres han recibido en los últimos 50 años es que deben hacerse la mamografía cada año porque detecta tumores que al ser tratados en etapa temprana necesariamente conducirá a una curación definitiva.

Ese mensaje ha sido seriamente cuestionado primero en razón de los falsos positivos de la mamografía que vienen asociados a impacto psicológico y exámenes innecesarios, que con frecuencia son nocivos y segundo porque un número significativo de cánceres de mama son indolentes y su detección precoz en nada beneficia a la paciente.

Un estudio reciente, publicado en Archives of Internal Medicine, demostró que solamente 3% a 13% de las pacientes sometidas a mamografía escapan de la muerte merced a la detección precoz del cáncer mediante mamografía.

En Estados Unidos cada año 39 millones de mujeres son sometidas a mamografía y solamente 4.000 a 18.000 se benefician del procedimiento en términos de supervivencia o curación de un cáncer invasivo, a un costo de 5 mil millones de dólares.

A menos de una de cada 1000 mujeres sanas tamizadas en una década se les detecta un cáncer curable. Debe haber una mejor manera de proceder.

La historia (familiar), el autoexamen, el examen clínico, la modulación de factores de riesgo controlables como la obesidad o el uso innecesario de estrógenos, la dieta rica en grasas y el sedentarismo son algunas modalidades más prácticas de prevención o de detección precoz.

La mamografía digital y la resonancia magnética pueden mejorar la situación pero deben reservarse para casos de alto riesgo.

Cáncer de colon. Exámenes sencillos como la sangre oculta en heces y la proctosigmoidoscopia han sido tradicionalmente útiles porque o justifican una exploración más detallada en una persona en riesgo (edad, síntomas) o detectan y permiten la resección de lesiones premalignas.

Sin embargo en años recientes se ha pasado a la colonoscopia, un procedimiento más elaborado y costoso y de mayores aunque pequeños riesgos.

La frecuencia de la colonoscopia en la persona asintomática y sin antecedentes, luego de un examen inicial normal, se ha ido dilatando y hoy se dice que puede ser cada 10 años e inclusive de un intervalo mayor en la mujer.

Aquí también la prevención tiene un rol importante en cuanto a modificación de factores de riesgo o a favor de factores protectores (dieta que debe ser rica en fibra, ejercicio físico, obesidad, cigarrillo, diabetes).

Cáncer de cuello uterino (Cáncer cervical). De todos los métodos de tamización o de detección precoz,  la prueba de Papanicolau para cáncer cervical es la que sale mejor librada.

La citología cervical sigue siendo útil pero recientemente se ha insistido que no se inicie hasta la edad de 21 años, que no se repita a intervalos menores de 3 años, que no se haga cuando ha habido histerectomía total y que se suspenda a la edad de 74 años, a no ser que haya factores que indiquen lo contrario.

Aunque hay pruebas moleculares para detección del virus del papiloma humano (VPH) no se considera oportuno emplearlas todavía.

De todos modos, aquí también, el énfasis debe estar en la prevención (sexo seguro, uso de condón si no hay certeza acerca de la ausencia de promiscuidad del compañero sexual) y en el uso de la vacuna contra el VPH tanto en mujeres jóvenes como en hombres por el riesgo de lesiones premalignas y malignas causadas por el virus en ambos sexos.

En conclusión, ratificamos nuestro titular: Llegó la hora de revaluar los programas de tamización o de detección de cáncer y, agregamos, de poner el énfasis en la prevención.

Y no huelga insistir que el médico tiene la incuestionable obligación de decirle al paciente todos los riesgos y no solo los beneficios de un examen o prueba de tamización.

Jorge E. Maldonado MD, PhD, FACP
Editor Jefe ILADIBA
Vicepresidente de Educación Federación Médica Colombiana
Miembro de Número Academia Nacional de Medicina de Colombia
Profesor Titular de Medicina Mayo Clinic College of Medicine (1976)
Profesor Visitante Universidad de París VII Sur (1975)
Profesor Visitante Universidad de Harvard (1985-1987)

Referencias: En depósito

© EMSA-ILADIBA, Noviembre, 2011

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