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Juicio clínico sigue prevaleciendo en era de medicina basada en evidencia

Jueves, octubre 17, 2013 - 04:10 PM  Publicado por Lina Lotero

juicio

Científicos de universidades del Canadá, Polonia y Estados Unidos publican en Mayo Clinic Proceedings un interesante y valioso análisis sobre la medicina basada en evidencia que cierra con una frase lapidaria: “los clínicos deben continuar valorando el razonamiento clínico si nuestro propósito es (proveer) la mejor atención clínica a todos nuestros pacientes”.

Los experimentos clínicos aleatorios controlados y su derivación el meta-análisis de esos estudios, representan la mejor valoración o evaluación de los tratamientos.

Los exégetas de la “medicina basada en evidencia” (promulgada hace alrededor de 25 años) pareciese que hubiesen descubierto los estudios aleatorios controlados que en realidad venían de varias décadas atrás y que tuvieron su origen sobre todo en relación con los tratamientos oncológicos.

En principio o en teoría las guías de manejo clínico deben basarse en la mejor evidencia existente, es decir, en estudios clínicos aleatorios controlados tomados de manera separada o aislada o analizados en conjunto mediante meta-análisis.

El mundo sería ideal si existiesen estudios clínicos aleatorios controlados de calidad óptima en todos los campos de la medicina y en todas las entidades clínicas pero la realidad es que no es así. Es más, es un imposible porque en numerosas patologías no hay suficientes casos para realizar comparaciones aleatorias estadísticamente válidas.

Por otra parte, como lo anotan los autores de la cita, la evidencia de alta calidad derivada de estudios aleatorios controlados es con frecuencia “incompleta, contradictoria o ausente aun en áreas que han sido estudiadas de la manera más extensa”.

Agregan que “la probabilidad de éxito o de falla de un tratamiento no es idéntica en todos los individuos tratados en cualquier experimento clínico porque el tratamiento no es el único determinante del resultado”. Por tanto, los resultados globales de un experimento clínico no pueden aplicar a un individuo en particular así coincida con los criterios de inclusión en el estudio.

En numerosas ocasiones, reiteradas todos los días en la literatura médica, los conflictos de interés de los autores de las guías de manejo clínico son permanentes y ubicuos. No es un secreto que los expertos reconocidos son los asesores o colaboradores de los productores de medicamentos, pruebas de laboratorio, equipos e insumos valorados en las guías.

Aunque se pregona que las guías de manejo deben estar basadas en evidencia, el análisis de esos documentos revela que en muchos casos la “evidencia” es la “opinión de los expertos” porque no existen estudios aleatorios o de calidad.

Puede colegirse, como lo hacen los autores, que “las guías son fuentes claves de conocimiento” pero no pueden ser la única y la aplicación debe ser individualizada en relación a la toma de decisiones, con base en el juicio clínico del médico sobre su paciente.

“El razonamiento clínico es un proceso pragmático”, basado en la experiencia clínica y en la solución de problemas, con ayuda de los experimentos clínicos y de los estudios observacionales pero no solamente en estos.

En nuestro medio, comienzan a proliferar las guías, un ejercicio académico importante pero es necesario educar a los profesionales en el buen uso de los documentos, advirtiendo que el juicio clínico sigue predominando y que es necesario revisar de manera permanentemente la literatura porque la obsolescencia y mutación del conocimiento es constante.

Pero ante todo, recordar que no hay enfermedades sino enfermos.

Jorge E. Maldonado MD, PhD, FACP
Editor Jefe Publicaciones ILADIBA
Vicepresidente de Educación de la Federación Médica Colombiana
Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina
Profesor Titular de Medicina Mayo Clinic College of Medicine (1976)
Profesor Visitante Universidad de Paris VII (1975)
Profesor Visitante de la Universidad de Harvard (1985-1987)

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