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Consideraciones sobre los nuevos anticoagulantes orales

Miércoles, enero 15, 2014 - 02:01 PM  Publicado por Lina Lotero

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Durante 55 años warfarina o coumadina fue la única opción de anticoagulación oral, cuyo mecanismo de acción es el antagonismo de la vitamina K y por ende de los factores de coagulación dependientes de esa vitamina.

Warfarina ha sido de enorme utilidad y continúa siéndolo para la mayoría de los pacientes a pesar de requerir controles periódicos del tiempo de protrombina (INR) y en algunos casos ajustes de la dosis.

Sin embargo, el costo del medicamento es un factor que debe tenerse en cuenta y hasta que no se demuestre de manera fehaciente la superioridad de los nuevos anticoagulantes orales, bien inhibidores del factor Xa o de la trombina, en términos de eficacia y de seguridad, los clínicos deben continuar empleando warfarina como la primera opción de anticoagulación oral.

Por otra parte, no debe olvidarse que los estudios clínicos iniciales de cualquier medicamento con frecuencia no revelan efectos adversos o la magnitud de ellos, hasta tiempo después de uso amplio. En el caso de los nuevos anticoagulantes orales ya algunos de ellos, como dabigratán, están en la mira de organismos reguladores como la FDA, porque algunos estudios sugieren que tiene un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal que warfarina.

En general puede decirse, con base en los estudios hasta ahora publicados, que los nuevos anticoagulantes orales no son inferiores (son iguales o logran resultados similares) o son apenas ligeramente superiores a warfarina, especialmente en casos de fibrilación auricular para prevención de accidentes cerebrovasculares embólicos.

Un meta-análisis publicado en la edición del 4 de Diciembre de Lancet concluyó que, con base en estudios aleatorios fase 3 incluyentes de más de 42.000 pacientes con fibrilación auricular tratados con los nuevos anticoagulantes orales (dabigratán (Pradaxa®), rivaroxabán (Xarelto®), apixabán (Eliquis®) y edoxabán (Eliquis®)) y más de 29.000 pacientes tratados con warfarina, hay un ligero beneficio (19% o riesgo relativo 0.81) a favor de los nuevos agentes en cuanto a ataque cerebral hemorrágico pero con mayor riesgo (25%) de hemorragia gastrointestinal.

Los nuevos anticoagulantes orales redujeron la mortalidad global 10%.

El meta-análisis no encontró diferencias entre los 4 nuevos anticoagulantes evaluados, es decir, no pudo decir cuál es mejor.

Un segundo estudio, publicado el 28 de Diciembre en el New England Journal of Medicine, basado en 21.000 pacientes con riesgo moderado a alto de fibrilación auricular, seguidos durante 2.8 años, comparó edoxabán a warfarina. Los investigadores no encontraron diferencias significativas entre los dos medicamentos en relación a ataque cerebral o embolismo sistémico pero edoxabán tuvo tasas ligeramente más bajas de hemorragia y de mortalidad cardiovascular.

Un tercer estudio, publicado el 4 de Diciembre en el Journal of the American College of Cardiology, comparó rivaroxabán y warfarina. Los autores encontraron que los dos anticoagulantes tienen riesgos similares de ataque cerebral y de embolismo sistémico y de hemorragia clínicamente relevante.

En resumen, no hay, hasta el momento, evidencia concluyente acerca de la superioridad de los nuevos anticoagulantes orales y por ende no hay razón para descontinuar el tratamiento con warfarina o de iniciar el manejo con uno de los nuevos productos, salvo en casos en los cuales haya contraindicación del uso de warfarina.

Una cosa es hablar de riesgo relativo y otra de riesgo absoluto. Por ejemplo, la reducción del riesgo relativo de hemorragia intracraneal equivale en uno de los estudios citados a una diferencia de 0.6% en relación a NO tener un accidente con warfarina y NO tenerlo con el nuevo anticoagulante. Y en otro de los estudios a una diferencia de 0.7% en el riesgo absoluto.

Y todo ello sin introducir en la ecuación el costo que es muy pero muy superior al de warfarina.

En relación al uso de los nuevos anticoagulantes orales en otras condiciones como cirugía de cadera o rodilla, tampoco hay evidencia concluyente que indique superioridad a warfarina y de todos modos, en la mayoría de los casos en la actualidad la primera línea consiste en heparinas de bajo peso molecular seguidas de warfarina por cierto tiempo, una opción probada y de menor costo.

Como es apenas lógico los productores de los nuevos anticoagulantes están invirtiendo sumas enormes en mercadeo y publicidad (en países donde es permitido páginas enteras de los grandes periódicos e intensa promoción en televisión). En nuestros países se usan otras modalidades como la visita médica o los congresos médicos.

Consideramos nuestra obligación ofrecer una visión global del tema para que los clínicos ponderen los beneficios reales, la superioridad en términos de eficacia y de seguridad y el costo/beneficio antes de decidir usar los nuevos anticoagulantes orales. El paciente debe ser informado y debe participar en la decisión.

Jorge E. Maldonado MD, PhD, FACP
Editor Jefe Publicaciones ILADIBA
Vicepresidente de Educación de la Federación Médica Colombiana
Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina
Profesor Titular de Medicina Mayo Clinic College of Medicine (1976)
Profesor Visitante Universidad de Paris VII (1975)
Profesor Visitante de la Universidad de Harvard (1985-1987)

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