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Análisis crítico de la medicina basada en la evidencia de las guías y de las rutas clínicas

Viernes, junio 20, 2014 - 10:06 AM  Publicado por Lina Lotero

Es una realidad actual que la práctica de la medicina ha devenido y debe ser individualizada. En el pasado quedó el ejercicio dictado de manera casi totalitaria por el médico que cumplía al pie de la letra aquello de magister dixit (el maestro lo dice).

El médico de hoy tiene la obligación ética de ofrecer al paciente el menú de opciones diagnósticas y terapéuticas que existen, con sus ventajas y desventajas, con sus beneficios y riesgos potenciales y permitir de manera liberal que del diálogo resulte una selección acorde con los deseos del paciente, que incluyen en muchos casos factores económicos, así esté asegurado porque ningún seguro cubre todo.

La autonomía del médico, derecho consagrado, le permite actuar con total libertad de fuerzas externas, excepto del paciente que es copartícipe de esa autonomía.

De manera que el primer obstáculo a la rigidez de una guía o de una ruta, así esté basada en la mejor evidencia, es imponer un criterio determinado, que puede no ser la mejor opción en la opinión del paciente.

Y a corto plazo, pocos años y en marcha en el momento, está la individualización del diagnóstico y del manejo por razones genéticas que literalmente desmenuzan cualquier entidad clínica que no podrá ser manejada con un traje de medidas universales.

Pero hay otros problemas con la metodología que se ha generalizado en los últimos 20 a 25 años: las guías o rutas derivadas de la medicina basada en la evidencia.

Como sugiere un análisis editorial, publicado en el BMJ, la medicina basada en la evidencia es un movimiento probablemente en crisis.

Es un hecho incuestionable que a nivel mundial y a pesar de ingentes esfuerzos la “evidencia” se ha visto distorsionada por intereses económicos o comerciales, particularmente de los productores de equipos y dispositivos diagnósticos, de medicamentos y de dispositivos terapéuticos, sin contar los intereses de grupos médicos inclinados a sesgar la balanza a favor de determinados procedimientos.

Los expertos y los grupos interesados se coaligan y actúan al unísono primero a su favor que a favor del paciente final.

El volumen de la evidencia reproducida en miles de guías de manejo a nivel mundial es absolutamente inmanejable. Se estima que existen cerca de 10.000 guías de todos los orígenes y pelajes, con frecuencia conflictivas aunque igualmente “respetables”. ¿Quién es nadie para decir que la guía americana es mejor que la guía europea?

Además, una característica de las guías es su extensión y por tanto no sorprende que en un hospital hayan encontrado que para 18 pacientes admitidos en 24 horas con 44 diagnósticos diferentes fueron identificadas 3679 páginas de guías nacionales, relevantes al cuidado inmediato, cuya lectura tomaría 122 horas.

Otra falencia es el equiparar el riesgo de una enfermedad con la enfermedad en riesgo y por ende tamizar y tratar la fase previa de una enfermedad que nunca aparecerá. El caso típico es el de la osteopenia que requiere un diagnóstico con densitometría ósea y que se trata como osteoporosis declarada, la cual a lo mejor nunca ocurrirá.

Los ejemplos abundan de enfermedades, como el cáncer, con un espectro que va desde cáncer indolente (de próstata, tiroides y mama son algunos) que nunca progresará hasta forma agresiva y letal a corto o mediano plazo. Pero, para los propósitos de la evidencia y de las guías todas las formas han sido clasificadas sin distinciones.

A corto o mediano plazo también, el diagnóstico y por ende el tratamiento de esos cánceres se fundamentará en el perfil genético y entretanto lo único válido es decirle al paciente que no hay certeza o evidencia verdadera y que la decisión debe ser consensuada con base en probabilidades y no en evidencia porque no existe todavía.

Hemos caído en la algoritmitis o la enfermedad de creer que siguiendo un algoritmo llegaremos a la anhelada evidencia. El médico, repetimos en unísono con el paciente, debe estar preparado para salirse del algoritmo o desviarse optando por el mejor curso de acción para su paciente.

Las guías de manejo clínico se supone que son basadas en la mejor evidencia pero a pesar de los miles y miles de estudios aleatorios controlados que existen, en la mayoría de los casos esa evidencia no es suficiente, a pesar de los esfuerzos de organizaciones como Cochrane de meta-analizar los estudios sobre un determinado tema. Entonces, se opta por la “mejor opinión” que es la de los expertos que redactan la guía que deviene “basada en la eminencia” y no basada en la evidencia.

Por esa razón, como las opiniones de los expertos son de colores tan variados como el arco iris, los conflictos son inmensos y para ejemplo, las guías aparecidas en los últimos meses sobre colesterol y sobre hipertensión.

Las guías toman hasta 8 años en desarrollarse o actualizarse y cuando aparecen son en buena medida obsoletas o al menos necesitan enmiendas o aclaraciones que nunca se publican, aunque se debaten en congresos y eventos.

La durabilidad de una guía es en el mejor de los casos 10 años y si se descuenta el tiempo de producción, el lapso restante es corto, sobre todo si se toma en cuenta el enorme costo de producirlas.

Países como el nuestro, de economía media -siendo optimistas- no puede darse el lujo de producir 500 o 1000 guías y de actualizarlas cada dos años o terminaría por tener que invertir muchos billones de pesos. Nosotros debemos escudriñar la literatura universal, escoger lo mejor y reproducirlo para el beneficio crítico juicioso de nuestros clínicos.

Como si todo lo anterior fuese poco, aún los mejores estudios clínicos aleatorios controlados, no toman en cuenta, en general, los grupos minoritarios (en el cual irónicamente están las mujeres), los ancianos y los pacientes con multimorbilidad.

Como es lógico, en el mejor de los casos, las guías son aplicables a la población estudiada y no a muchos de los pacientes en la vida real (de allí los estudios llamados pragmáticos o reales).

Ante la magnitud del volumen de las guías (centenares de páginas) y de la literatura médica tradicional (artículos de 12-15 páginas) se ha optado por las “vías” o “rutas”, micro-mapas sobre-simplificados, que no resuelven el problema básico que es la educación deficiente de pregrado y la carencia de medios de educación médica continua.

Tenemos que regresar al pasado para marchar al futuro (“back to the future”), es decir, al médico clínico conocedor y manejador de su paciente, que basándose en la lectura permanente de lo clásico y de lo nuevo, en medios razonablemente cortos, bien ilustrados y digeridos, esté al tanto de las tendencias para aplicarlas con sapiencia y humanismo a ese paciente individual.

En pocas palabras, volviendo al pasado recordar que “no hay enfermedades sino enfermos” y que el enfermo es uno solo: el que está ante el médico.

 

Jorge E. Maldonado MD, PhD, FACP
Editor Jefe Publicaciones ILADIBA
Vicepresidente de Educación de la Federación Médica Colombiana
Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina
Profesor Titular de Medicina Mayo Clinic College of Medicine (1976)
Profesor Visitante Universidad de Paris VII (1975)
Profesor Visitante de la Universidad de Harvard (1985-1987)

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